导管感染

导管相关的血流感染(catheter-related bloodstream infection: CRBSI)是指全身性感染，发端于通向中心静脉和外周静脉的血管导管。广义的导管感染症状包括：无临床症状的导管细菌黏附、接触部位感染(皮肤红斑，硬结，化脓)、囊袋感染(留置泵皮肤下方出现红斑、化脓)、皮下通道感染(留置导管的皮下硬结)。导管不良事件中CRBSI的发生频率和并发症占比较高。CRBSI的发生频率与导管的类型(中央，末梢，皮下)、插入位置、留置时间、消毒管理等有关。

目前癌症化疗的中心静脉导管主要有皮下植入的CV泵导管和末梢插入中心静脉的PICC型两种。CV泵可以埋入胸部或上臂，PICC导管可连接锁骨下静脉，颈内静脉和上臂静脉。CV泵对长期治疗和血管脆弱的高龄患者有利，不用担心抗癌药物引发静脉炎和外渗，自然脱落的风险低，洗澡等生活方便。然而，导管感染是拔除CV泵和PICC的最大原因。因此我们要重视导管的感染管理。

临床症状

导管感染的症状分局部感染和全身感染两种类型。局部感染有囊袋感染和通道感染，其特征是留置部位发红、硬结、灼热感、压痛等。如果不能判断是否有全身性感染时，仅需对皮肤感染进行处理。CRBSI(全身性感染)的症状表现为38℃以上的发热、发冷和颤栗。CRBSI处理不及时会引发多器官功能衰竭，感染转变为慢性后可导致慢性心内膜炎。

发生机制

留置CV泵的CRBIS可能有4种感染方式。

①输液路径连接处的细菌污染。

②含糖、蛋白质、脂质的药物本身存在细菌污染。

③插入针头时，皮肤上的细菌或医护人员的手指细菌流入血管。

④体内其他感染病灶的微生物被血流搬运，在留置导管内粘附形成生物膜。

发生频率

CRBSI的发生频率受穿刺次数和留置时间的影响。短期使用的末梢静脉导管发生CRBSI的频率为0.2%，长期使用的中心静脉导管为5.1%。PICC发生CRBSI的频率为每日5.6‰，CV泵为每日1.04‰。

诊断

超过38°C的发热、发冷、颤栗、穿刺部位出现局部皮肤症状、低血压，白细胞增多和CRP升高时，怀疑CRBSI。通过2处采血(导管逆流采血和其他部位采血)的细菌培养确诊。2处采血获得的微生物一致才能确诊CRBSI。确诊后必须取下导管。注意，因导管以外的原因发生感染的，如果再插入导管仍有并发症风险。

不去除导管，确诊CRBSI的方法(血液培养)

●经导管采血检测到的微生物数量比同时其他部位末梢采血的微生物数量高出3~5倍。

●经导管采血的细菌呈阳性的时间比同时其他部位末梢采血的呈阳性时间提前2小时。

如果通过定量血液培养证实了CRBSI，并且没有其他可能的感染源(肺炎，尿路感染，脓肿等)，则取出导管治疗。如果感染是低毒性细菌造成的，可不去除导管，仅进行抗菌治疗。

预防

治疗CRBSI经常使用ICU，医疗费用很高。预防很重要。

1) 插入时无菌操作

在更高防护条件下进行导管插入(使用帽子，口罩，无菌服，无菌手套、和无菌盖布)的CRBSI发生频率更低。有文献报告，高标准下的发生率为4人/176人，常规标准的发生率为12人/ 167人。

2) 皮肤消毒

操作导管插入时的皮肤消毒可以减少导管生产时的感染风险。皮肤消毒剂可用氯己定醇、70%异丙醇、消毒乙醇、10%碘酊。在一项对比研究中，用不同消毒剂进行皮肤消毒，中心静脉导管CRBSI的发生率为：2%氯己定醇=2.3%、10%碘酊=9.3%、酒精=7.1%。美国疾病控制与预防中心的指南推荐使用浓度大于0.5%的氯己定醇酒精制剂。氯己定醇具有在皮肤上的良好持久性，与酒精混合使用具有更佳的皮肤消毒效果。氯己定醇对健康皮肤是一种温和且安全的消毒剂，当有些患者酒精过敏时，可用碘酊代替。碘酊常用于手术消毒。

3) 密封

为了保持皮肤清洁需要对导管插口进行密封。密封用的敷料有薄膜型和纱网型，薄膜型更防水，但排汗不利，纱网型需要更换的频率更高。经对比研究，两者的感染发生率无差异。而含有氯己定醇的敷料可将感染风险降低40%。

4) CRBIS易感药剂

含有脂肪的乳剂药物和血液制剂是造成CRBSI的高危因素。有研究认为乳剂给药发生CRBSI的风险是其他药物的9.4倍。通过CV口注入乳剂和血液制剂时，容易在导管内形成血栓，进而造成CRBSI。在给药后，应使用注射器(10 mL或更多)注入生理盐水或肝素冲洗。同时建议每24小时更换乳剂和血液制剂的输注装置。

5) 药液的细菌污染

除了乳剂和血液制剂，含葡萄糖、氨基酸的制剂(胃肠外营养管)更容易被沙雷氏菌等污染，这些细菌在室温条件下半日就会大量增殖。化学品的细菌污染可通过橡胶塞或导管口进入，这两处都需要认真消毒。

6) 抗菌接触锁和酒精接触

发生CRBSI时原则上要将导管拔除，携带导管的抗菌治疗往往无效，原因是细菌在导管中形成了生物膜，抗菌药物难以到达导管内部。抗菌接触使用高浓度抗生素，高浓度抗生素可接触生物膜。也有文献指出抗菌接触的方法可以作为高感染风险患者的预防使用。抗菌锁常用万古霉素，治疗时常与广谱性抗生素联合使用。酒精接触也是去除细菌和真菌生物膜的有效方法，而且不像抗生素那样具有抗药性。与抗菌接触相比，酒精接触的证据积累比较少。

导管的更换和拔除

1) 末梢静脉导管

在不发生感染时，末梢静脉导管需要每72~96小时更换一次。末梢静脉导管的优点是可以观察到静脉炎和导管插入部位的肿胀。实际临床上更换导管的平均时间为每99小时一次。更换的早晚可以根据使用的药物种类调整，注射乳剂和血液制剂需要频繁更换。推荐在更换导管的同时更换输液管线。

推荐用肝素或生理盐水冲洗末梢导管。用10单位/ mL肝素或生理盐水冲洗可以预防血栓和细菌粘附，作用没有差异。

2) 中心静脉导管

中心静脉导管不需要常规更换，当感染或阻塞时才更换。经研究，中心静脉导管的更换频率越低，发生CRBSI的频率也越低。

3) CV泵和PICC

CV端口和PICC不需要常规更换。即使发热也不要轻易拔除，观察抗生素的治疗效果后再判断是否拔除。抗生素给药后72小时内未见效果，应拔除导管。此外，当发现明显的皮下感染(脓肿)，心内膜炎，骨髓炎，血栓性静脉炎，心脏起搏器放置，念珠菌感染，免疫状态低下时，原则上应拔除导管。

抗菌治疗

一旦确诊CRBSI，需立即进行全身性抗菌治疗，而无需等待血液细菌培养结果。感染通常由含有MRSA的金黄葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌引起，推荐经验性使用万古霉素联合广谱抗生素，广谱抗生素建议用第四代头孢类(头孢吡肟或头孢吡隆)、碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦。针对中性粒细胞减少症，败血症或耐药性革兰氏阴性菌携带者，考虑使用抵抗铜绿假单胞菌和耐药菌的抗生素。通过腹股沟插入导管的CRBSI，优先使用抗真菌药物。米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B脂质体用于念珠菌感染，非白色念珠菌较多的地区优先使用米卡芬净或卡泊芬净。真菌培养呈阳性可能需要约1周时间，中性粒细胞减少症患者应该持续使用抗真菌感染药物，真菌阳性转阴也需要给药14天。全身真菌感染的患者74%来自导管，且预后不良。当确认为真菌感染时，应立刻眼科就诊，预防真菌性眼内炎。

治疗CRBSI时，通过血液培养鉴定出感染菌后，应立即调整治疗策略，缩小抗生素种类只对该菌种进行抗菌治疗。

抗菌治疗的持续时间

CRBSI的感染微生物种类决定了持续治疗的时间，从培养确认阴性的当天算起，抗菌治疗需要持续5~42天。金黄葡萄球菌14~42天;凝固酶阴性葡萄球菌5~7天;肠球菌7-14天，革兰氏阴性杆菌7-14天;念珠菌14天。开始抗菌治疗72小时后无法解热，血液培养未呈阴性的，则怀疑心内膜炎、化脓性脊柱炎、关节炎、栓塞性肺炎和眼内炎。