肺部小结节的诊断与肺部较大肿块的诊断有着很大的差异，因为肺部小结节有近半数为良性病变。肺部良性结节主要包括血管瘤、结核、炎性假瘤、肉芽肿等;恶性结节主要为肺腺癌、细支气管肺泡癌等。不管是患者，还是对于胸外科医生而言，在发现肺部小结节之后，最首要也是最重要的步骤就是判断患者结节的良恶性。由于肺部恶性小结节大多为早期肺癌，手术切除效果好，手术范围小，且对组织的损伤小，所以如何及时诊断肺部恶性小结节，成为提高患者生存率的关键。
1 .患者的基本情况
主要包括年龄、肿瘤病史、吸烟史、家族遗传史、COPD等。患者年龄较大(≥60岁)，曾患有肿瘤，或家族有肿瘤病史，每天吸烟≥1包，有COPD的患者，属于恶性结节高危人群。年龄较小(≤45岁)、 无肿瘤病史、不吸烟、无COPD的患者，属于恶性结节低危人群。介于两者之间为中危人群。
2 .影像学资料
由于胸部X线片对于肺部小结节诊断的价值较小，故一般均以CT 检查为主要的影像学诊断方法。对于恶性结节的判断，主要包括以下几个方面：
(1)结节的大小:
一般而言，结节越小，恶性的可能性越低。国内外研究显示，直径小于5mm的肺结节的恶性概率为0 ~ 1 %,直径在11〜20mm的肺结节的恶性概率有33%〜64%,而直径大于20mm的肺结节的恶性概率达到64%〜82%。但是仅仅依靠结节大小，只能粗略地做出判断。
(2)分叶征：
包括深分叶及浅分叶，恶性结节以深分叶征常见，诊断价值较大,具有一定的特异性。浅分叶还常见于结核及炎性假瘤等良性肿瘤。
(3)毛刺征：
短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层CT扫描可清晰显示结节表明的毛刺样凸起。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。但是直径较小的结节(<1cm)常不能表现出明显的毛刺样特征。
(4)胸膜凹陷征：
主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体，典型表现为三角形或喇叭状。和毛刺征一样，直径小于1cm的结节常无法观察到典型的表现。
(5)结节的密度：
结节的密度在很大程度上与良恶性存在关联。点状或偏心状的钙化形式提示一定的恶性可能，需要进一步的检查。弥散型、中央型钙化，以及结节中央呈脂肪密度均提示恶性可能性较低，密切随访即可。 磨玻璃样和半实质性的结节恶性概率要大于实质性结节。
⑹增强CT:
肺癌与良性病变之间血液供应与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义，有文献报道肺内小结节在增强后CT值上升小于15Hu为良性结节，而增强后CT值上升超过20Hu为恶性结节，敏感性特异性与准确性分别为98%、73%和85%,但在实际应用中需结合其他指标综合进行判断。
(7) LDCT:
即低剂量CT。很多肺小结节患者需要长期进行CT随访，但是HRCT的高辐射剂量也对患者身体造成了很大影响。研究发现，在管电流为25mAs时采用Al R重组影像与管电流10OmAs时，FBP重组影像比较影像质量无明显差异，但辐射剂量相比降低75.8%,且影像明显优于同管电流情况下FBP组，由此可见应用迭代重建技术在肺小结节的筛查及随访上具有广阔前景。
3 .其他检查
在肿块型癌患者中经常使用的检查，如纤维支气管镜检查和痰细胞学检查，由于阳性率低，故在肺小结节患者中不推荐使用。CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型癌的诊断准确率很高。但对于肺小结节患者，使用时仍具有很大的局限性。首先由于结节直径小，穿刺的成功率低;其次是操作困难,为了取材的准确，可能需要多次穿刺，增加了血胸、气胸等并发症发生的概率。PET-CT检查：是目前无创检查中敏感性和特异性较高的手段，但同样存在一定的假阴性，包括直径<1cm的小结节，低代谢肿瘤等。假阳性主要是活动期炎症灶肉芽肿，结核和某些真菌病等。PET-CT由于价钱昂贵，且假阳性和假阴性高，对于肺小结节的诊断并不能起到很大的指导作用，故不推荐纳入常规检查。
4.GGO的鉴别诊断
随着高分辨率 CT (hi gh-resolution computed tomography, HRCT)应用的增多，我们越来越多的观察到了患者GGO,主要表现为肺部弥漫地图状或补丁状模糊的密度增高影，但仍能见到支气管结构或肺血管的现象，并且肿瘤直径小于3cm。感染性病变(特别是病毒)、过敏性肺炎、肺泡出血、肺水肿、肺肿瘤(肺泡癌和腺癌及淋巴瘤)、代谢性疾病间质性肺炎等疾病均可以引起肺部GGO样改变。 GGO常见于女性、亚洲人群及不吸烟者，具体原因尚不明确。根据 GGO内是否含有实性成分，分为pGGO和mGGO。国外文献报道，GGO若为实性结节，则其平均倍增时间为189天，部分实性结节的平均倍增时间为457天，而非实性结节为813天。影像学表现为GGO的病变在长时间的随访过程中，其结节形态、大小可能无明显变化。由此可见，GGO不同于一般的肺部结节，不管最终的病理类型如何，GGO平均的倍增时间要长很多。
GGO的影像学特征类似于上述的肺部小结节，主要包括大小、 分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等。但是其区分良恶性的方法并不完全依靠形态的改变。因为即使是一些良性病变，如炎症、纤维增生等，CT下依然可以表现出多角形或分叶状。有学者研究指出，pGGO若呈圆形者，则其恶性的可能性要大于良性;mGGO中，其中心若出现密度增高影，则恶性可能性更大。但也有研究指出，病灶形状如圆形，椭圆形，不规则形在病灶良恶性中差异无统计学意义。有文献研究了127例GGO患者，通过CT进行随访，测算了各种测量技术条件下观察者内的变异度与结节增长的比率(增长-变异度比)，结果认为质量的测量较直径和体积的测量更能早期探测和评价GGO的增长情况并较少受到人为因素的影响。由此可见，GGO这个特殊的肺部影像，良恶性与其形态是否相关，还存在争议，质量的变化可能更加能反映结节的性质。
GGO与血管的关系可能也与其性质存在一定的相关性。有团队研究了肺磨玻璃样变与血管的关系及其对于GGO的鉴别诊断价值， 将GGO与其周围血管的关系分为了4种，I型血管走行于GGO边缘;II型血管紧贴GGO; III型GGO内血管扭曲扩张或弯曲;IV型其他更复杂的血管。最后研究认为浸润性癌与III型和IV型血管关系显著相关。
有研究动态随访肺GGO病变的直径，mGGO容易变大且最终病理学诊断多为腺癌或肺泡细胞癌，而pGG病变一般比较稳定，如果稳定几个月甚至数年，其病理类型多数是AAH原位腺癌或者是局灶性间质纤维化。所以由于GGO早期定性诊断的困难性，随访工作对于肺GGO诊断和治疗而言，具有重要的意义。
