肿瘤患者常见的并发症肠梗阻,到底该如何处理?

时间:2020-04-29 08:08:58 来自:仰和健康

恶性肠梗阻(MB0)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。

国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)、结直肠癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%),鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位,胃癌并发MBO的比例可能更高)。

小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%),>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%,占癌性大肠梗阻的37%。

MBO病因分为癌性和非癌性两类。癌症侵犯和播散是导致机械性肠梗阻的主要原因;非癌性病因所致MBO占3%~48%,也是功能性肠梗阻的常见病因。引起MB0的非癌性病因有手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等。

诊断要点

1、恶性肿瘤病史;

2、既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗;

3、间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便;

4、腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失;

5、腹部CT或X线腹部平片可见:肠腔明显扩张和多个液平面。

小肠梗阻x线

结肠梗阻x线

手术治疗

1、手术治疗适应证:粘连引起的机械性梗阻;局限肿瘤造成的单一部位梗阻;对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者)。

2、手术治疗绝对禁忌证:近期开腹手术证实无法进一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移;累及胃近端;影像学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复发。

3、可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除;肠段吻合;肠造瘘。

药物治疗

恶性肠梗阻的诊断一旦确定,就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150 mg皮下注射bid,最大剂量可达300 mg bid);适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等);适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物,如胃复安,只适合于不完全性肠梗阻);适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛);如果保守治疗3—5 d无效,可以间断使用皮质激素,地塞米松的用量可以达到60 mg/d 。

止痛药物

1、阿片类药物:可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮贴剂,或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。

阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。此外,对于未明确病因的肠梗阻患者,应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。

2、抗胆碱类药:包括山莨菪碱,可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障,因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。

止吐药物

促动力药物:代表药物为甲氧氯普胺(胃复安),适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛,故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。

中枢止吐药物:根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗组胺药,如茶苯海明、塞克利嗪。

激素类药物

地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险,因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。

抗分泌类

抗胆碱类:如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用,抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。

生长抑素类似物: 如奥曲肽 ,国外大量研究证实,与抗传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量。在MBO早期,奥曲肽与促胃肠动力药联用,可能逆转MBO恶性进展。

长效奥曲肽:单次肌肉注射,每月1次,长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状,增强患者用药的依从性。对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者,换用长效奥曲肽,可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者。

补液

1、补液量 :研究显示,每日肠外补液量>1 L者,可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为1~1.5 L。

2、补液成分 :5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压,促进利尿,并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。可选择性使用高张溶液,抑制体液潴留的恶性循环。

全胃肠外营养(TPN)

TPN在MBO治疗中的作用存在争议,其一方面可延长患者的生存时间,另一方面可导致并发症,延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗,仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。

Cozzagliao等的研究结果显示:TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分>50%,而且预期生存时间>2个月的MBO患者。

自张性金属支架

自张性金属支架:可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者,禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高,在MBO的应用价值存在较大争议。

多项临床研究结果显示,自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通,术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。

鼻胃管引流(NGT)

NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。

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