吻合口漏(瘘)是直肠癌手术常见的严重并发症，其发生率在2.4%~15.9%之间，吻合口漏发生后的病死率可高达16%。吻合口漏不仅影响患者的术后恢复，严重的吻合口漏需再次手术干预，甚至会影响患者的远期生存效果。
定义
2010年，直肠手术吻合口漏由国际直肠癌研究组定义为：在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通(包括重建直肠储袋缝合线部位的漏)以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。根据吻合口漏发生的时间分为：早期漏(术后30天内)和迟发漏(术后30天后)。
分级
目前国际较为公认的吻合口漏分级方法，将直肠吻合口漏分为三级具体如下：
A级
亚临床吻合口漏，也称作影像学吻合口漏，无临床症状，不需特殊治疗;
B级
表现为腹痛、发热，脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出(直肠阴道瘘)，白细胞及C反应蛋白升高，需保守治疗的吻合口漏;
C级
表现为腹膜炎、脓毒症，及其他B级吻合口漏的临床表现，需二次手术治疗的吻合口漏。
直肠癌手术吻合口漏的相关危险因素
术前因素
性别
男性是术后吻合口漏的独立危险因素。男性患者吻合口漏发生率高于女性患者，与男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关。
美国麻醉师协会分级
ASA分级与吻合口漏的发生密切相关。ASA分级≥Ⅱ或Ⅲ级被认为是吻合口漏的危险因素。
体质指数(BMI)
直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。BMI≥30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率。
术前合并症
患者术前有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率。糖尿病患者的术后吻合口漏发生率明显高于非糖尿病患者，糖尿病为吻合口漏的独立危险因素。对于肾功能不全的直肠癌患者，特别是在进行急诊手术时，建议谨慎选择一期吻合手术。术前低白蛋白血症能够反映全身疾病严重程度，可能直接影响吻合口愈合。
术前肿瘤治疗
对于可能影响吻合口愈合的术前肿瘤治疗，包括新辅助治疗(长程放化疗及短程放疗)，可能增加直肠癌术后吻合口漏的严重程度，并导致愈合时间的延迟。
吸烟和饮酒
吸烟和饮酒被认为是吻合口漏的高危因素。吸烟相关的微血管疾病可能影响结直肠的血供，导致吻合口继发缺血。酗酒可能与营养不良相关，术后易发生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是发生吻合口漏的可能机制。
术前药物使用
长期应用糖皮质激素，尤其是联用其他免疫抑制药物，可能增加吻合口漏风险。虽然尚无证据表明，非甾体类抗炎药会增加吻合口漏的发生率，但围手术期应慎重使用该类药物。
肿瘤状况
肿瘤分期和直径是吻合口漏发生率增加的危险因素。肿瘤分期和直径的增加，意味着患者的全身状态通常较差，盆腔内手术操作的困难也增加。研究显示，肿瘤直径≥5cm，吻合口漏的发生率增加4倍。
术中因素
手术方式及入路
直肠癌的手术方式及入路，应根据术者经验、肿瘤位置、分期和患者的身体状况综合决定。
吻合口与肛缘距离
吻合口与肛缘距离是吻合口漏的重要影响因素，该距离<5cm可将吻合口漏发生风险提高8倍余。
预防性肠造口
预防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等严重并发症的发生率，也可降低吻合口漏后的再手术率以及吻合口漏相关的病死率。
术中出血量与围手术期输血量
术中出血量与吻合口漏的发生具有相关性。此外，围手术期输血≥400ml被认为是吻合口漏的高危因素。
切断直肠使用闭合器数目
腹腔镜手术中切断直肠使用切割闭合器数目≥3个可将吻合口漏的发生风险提高1.42倍;钉合线之间出现缺损增多，导致吻合口漏发生率增加。
术后因素
壹
术后因素对吻合口漏的影响，主要体现在对患者全身状态调整改善情况方面。即使术前已经纠正贫血、低蛋白血症、高血糖等，经历手术麻醉打击后，术后仍应密切观察患者的上述各项指标。
贰
术后早期腹泻可能与直肠癌低位前切除术后吻合口漏的发生相关。
叁
术后关注心肺功能，避免因心肺因素导致的低氧血症也是保证组织灌注，减少吻合口漏发生的必要措施。
直肠癌术后吻合口漏的预防
术前预防
积极纠正术前高危因素，对于存在低蛋白水平、糖尿病、贫血、肠梗阻等可能增加吻合口漏风险的患者要在术前积极改善全身状况;术前可进行机械性肠道准备联合口服非肠道吸收抗生素。
术中预防
预防性造口
预防性造口可以减轻、甚至避免中低位直肠癌前切除术后吻合口漏导致的严重腹盆腔感染、脓肿、感染性休克等危及患者生命的状况发生，避免因吻合口漏导致的二次手术。
中低位直肠癌手术施行预防性造口的手术指征尚有争议，对于如下情况可考虑施行预防性造口术：1.全身情况较差者;2.术前存在肠梗阻;3.存在吻合口漏的高危因素。预防性造口是一个降低吻合口漏的并发症严重程度、以及再手术风险的选择。
吻合口血供
吻合口血供是确保安全吻合的最重要条件之一。为保证吻合口良好的血供，术中应仔细判断边缘动脉避免损伤。在不能确定吻合口血供是否良好的情况下，可以考虑应用术中荧光显影(吲哚菁绿)技术协助判断。
吻合口张力
吻合后的乙状结肠应该是几乎贴附于骶前，避免形成“桥样悬空”，才是吻合口无张力的状态。一般认为，亚洲人的乙状结肠相对较长，手术中不必要常规游离结肠脾曲。但无论是否游离结肠脾曲，都应该保证吻合口彻底无张力。直肠癌根治术中以下情况时应考虑游离结肠脾曲：(1)吻合位置低：超低位吻合、结肠-肛管吻合时，乙状结肠在盆腔内有“桥样悬空”表现;(2)乙状结肠系膜粘连严重，或游离后远端血供欠佳，被迫切除更多肠管;(3)乙状结肠系膜肥厚偏短等;(4)考虑行结肠储袋吻合的情况下。
吻合器选择
应根据肠管直径，选择合适的吻合器型号。多数研究认为，圆形吻合器直径与吻合口漏无相关性。横断肿瘤远端直肠的切割闭合器多选择成钉后1.5~1.8mm的高度，尽量避免使用超过2个切割闭合器。
引流
盆腔引流：多数临床研究或荟萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生。但是，盆腔引流可以减少盆腔血肿和感染的发生，减轻吻合口漏的临床症状，并有助于治疗吻合口漏。一般将引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低处。
预置肛管引流：其作用尚存在争议，但诸多研究支持预置肛管在预防直肠癌术后吻合口漏的作用;或降低C级漏的发生率。
吻合质量检测
吻合口检测通常应该采用盆腔注水，经肛门注气的充气试验进行测漏。研究表明，术中肠镜检查有助于判断吻合口质量、吻合口有无出血、吻合口血运情况等。内镜检查并未降低吻合口漏的发生率。
吻合口缝合加固能否降低中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率存在争议。中低位直肠癌手术多采用双吻合器吻合法，吻合口侧方形成两个交角(“狗耳朵区”)， 此处的缝钉相互交叉，结构薄弱，是吻合口漏的好发部位。如果操作方便，适当加固缝合是可取的。
直肠癌术后吻合口漏的分级处理原则
外科医生应该在遵循基本治疗原则的同时，根据不同等级的吻合口漏，在营养支持治疗及抗感染治疗的基础上，严密观察病情变化，采取个体化治疗策略。对于接受新辅助放疗以及术后需要接受辅助治疗的吻合口漏患者，建议采取更为积极的干预措施。
A级漏的临床处理对策
无需特殊外科干预，但要在保证引流通畅的前提下，给予全身营养支持治疗以及强有力的抗感染治疗。
B级漏的内镜或介入治疗指征
对于吻合口漏较小的患者，可以经过介入途径向盆腔与肛门置管进行双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集。具有通畅引流或吻合口漏出较少的患者，可以试行内镜下治疗，使用覆膜支架对漏口进行封闭。但是，对于距离肛门<3cm的吻合口漏，覆膜支架对肛管刺激强烈常不能耐受;对于吻合口漏直径>1cm者，覆膜支架难以达到促进愈合目的。对考虑愈合时间较长、或者治疗无效的B级吻合口漏患者，应积极考虑外科手术干预。
C级漏的外科干预
有明显的腹膜炎或出现休克的患者，首选的治疗应该是手术，建议尽早行近端肠管的造口手术或拆除吻合口而实行永久性结肠造口，术中充分冲洗，尽可能清除腹腔内污染物，同时充分引流。
最后
随着微创技术的普及、新辅助治疗策略的实施以及器械吻合技术的发展，使得直肠癌术后吻合口漏持续成为结直肠外科的热点问题。
任何学科技术的发展都离不开每一代人的经验积累与努力，回顾至今的研究成果，我们已然站在巨人的肩膀上。然而学术的发展是没有止境的，终有一天我们也将成为他人的脚下的“巨人”。当然，无论何时，我们都在努力为患者撑起一片天，让他们走向更远的未来。
转自： 中华胃肠外科杂志
转自李心翔肛肠医生微信公众号
