肿瘤患者疼痛管理指南——让你无痛生存！

很多肿瘤患者问邱医生最多的问题是“邱医生，我这个疾病后期会很疼痛吧?”、“邱医生、疼痛让我生不如死，我该怎么办?”、“邱医生，我昨晚疼痛了一夜”、“邱医生，听说吗啡会上瘾，我很疼痛，但是不敢轻易吃”。像这样的问题，邱医生每天都要回答很多。今天邱医生为大家一一解答，让你不住院，自己在家就可以消除疼痛。

首先，我们必须要判断疼痛分级，就是你到底是什么样的疼痛?

按下图所示，1-3分疼痛为轻度疼痛，就是这个疼痛可以忍耐，不影响你夜间睡眠。没有因为疼痛而半夜痛性。4-6分疼痛为中度疼痛，比如患者好不容易睡着了，过一会儿被疼醒了，或者反复地睡着、疼醒。举个例子，刀割皮肤的疼痛可以达到6级左右，你可以对应一下你的疼痛分级。7-10分疼痛为重度疼痛，患者会因为疼痛彻夜难眠。

疼痛分级

其次，根据各自癌痛的程度，依据”三阶梯用药”的原则来选择止痛药。

下图为第一阶梯药物使用最大量

轻度疼痛患者给予第一阶梯用药，但是第一阶梯用药 存在“天花板效应”。所谓天花板效应，就是上述止痛药超过一定剂量，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。所以，对应上述表格，患者一天的使用止痛药剂量不能超过最大量。如果使用上述的最大剂量止痛效果仍不好，重新评估疼痛，如果疼痛分级为中度疼痛，可以使用第二阶梯用药。如果疼痛分级为重度疼痛，直接使用第三阶梯用药，使用吗啡类为最合适的选择。

下图为第二阶梯药物使用最大量

中度疼痛患者给予第二阶梯用药，第二阶梯用药也存在“天花板效应”。所以，一定要记住上述用药的日最大剂量，超过此剂量疼痛仍然不能控制的话，改为第三阶梯用药，使用吗啡类为最合适的选择。

今天给大家重点谈一下三阶梯用药---大众以为的“会成瘾”的吗啡

首先辟谣 以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。吗啡是无毒性药物，也不会产生天花板效应。肿瘤患者大可以放心使用。

吗啡的口服止痛药分为长效的以奥施康定、美施康定为主的吗啡缓释片(定时给药，12小时一次)和短效的吗啡片(疼痛时给药)。如果患者不能口服止痛药，改为贴剂(芬太尼透皮贴，72h一次)。

一般的内脏疼痛除了骨头疼痛，使用吗啡类药物都可以控制疼痛，如果口服吗啡药物同时，仍然出现疼痛，只能说明吗啡的剂量不够，需要通过吗啡滴定，计算24h需要的吗啡总量，如何计算是邱医生的工作。

第一天治疗结束后，第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天如果继续出现疼痛，滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。一般来说，出现爆发痛时可以使用静脉吗啡和口服吗啡。静脉吗啡使用量为口服吗啡的1/3。同时静推吗啡后，15min进行疼痛评估，而口服吗啡60min进行疼痛评估。所以，住院患者一般使用静推吗啡处理爆发痛，在家患者使用口服吗啡片处理爆发通。

(所谓爆发痛，在用吗啡类药物治疗的患者稳定的疼痛形式的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛)。

吗啡滴定可以联系邱医生帮助大家(好大夫和春雨平台均可!)

使用止痛药物，止痛效果越好，副作用越大，这是不争的事实。那么，如何处理药物的副作用，也是我们需要关注的。

1：口服第一阶梯药物(非甾体类消炎药)出现副作用，怎么办?非甾体消炎药的副作用主要是作用于胃肠道，会破坏胃肠道黏膜，严重的患者甚至会出现胃出血，所以有胃溃疡病史的患者不建议使用;有的非甾体类消炎药(比如塞来昔布)，没有胃肠道的反应，但它的副作用是增加心脑血管病的发病风险;而对乙酰氨基酚类药物，对肝脏有一定的毒性。如果患者在服用非甾体消炎药过程中出现了胃部的不适，必须赶紧停用，如果出现了胃出血，加用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等药物进行处理。

2：口服第二、三阶梯药物(阿片类药物)出现副作用，怎么办?阿片类药物的副作用主要是便秘、恶心呕吐。

便秘的发生率是最高的，大概有80%以上，分为食物治疗和药物治疗。

食物治疗纤维性食物：进食含有高纤维的食物后因为它的吸水性使肠内容物体积增大，大便变松变软，加速大便排泄，起到治疗便秘的作用。同时膳食纤维还可以加速刺激肠道的收缩和蠕动，帮助改善便秘。常见的高纤维素的食物有：蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜)、豆类(如黑豆、红豆、黄豆、青豆、蚕豆)、水果类(如红枣、黑枣、苹果、梨、菠萝、香蕉)、菌类(如香菇、平菇、草菇、木耳)等。 专家表示，纤维素等膳食纤维被称为“第七类营养物质”，补充食物纤维是解决便秘问题的最健康的一种手段。

药物治疗

01)渗透性药物：临床常用的此类药物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此类药物在肠道内吸收缓慢，故可维持肠腔内的高渗透压，阻止肠道内盐和水分的吸收，从而扩张肠腔，刺激肠蠕动，缓解便秘。缺点是在细菌作用下发酵产生气体，引起腹胀等不适感，长期大剂量地使用此类药物，会引起肠道的水、电解质紊乱，使腹泻与便秘交替出现。

02)刺激性泻药：作用快，效力强，能影响肠道活动和对肠粘膜中水份和电解质吸收而引起导泻的一类药物。包括蓖麻油、大黄、番泻叶、果导等。容易形成药物依耐、不建议长期服用。

03)润滑性泻药：其主要功能是润滑肠壁，软化大便，从而使大便易于排出。临床上常用的此类药物主要有开塞露、液体石蜡等。

04)容积性泻药：因为不能被肠壁吸收同时又溶于水，故能在肠中吸收大量水分，使大便的容量增加，起到导泻作代表药是硫酸镁，不适宜用于肠道运动迟缓的病人。

第二类不良反应就是恶心呕吐，刚开始使用阿片类药物的患者中60%会出现恶心呕吐的反应。它是由于阿片类药物刺激大脑的呕吐中枢所致，药物起效后，除了镇痛还会启动呕吐中枢，如果患者能够在开始服药的前两个礼拜耐受药物引起的恶心呕吐，后面就会逐渐适应。必要时可使用胃复安、昂丹司琼等止吐药。

3、阿片药物的不良反应最严重的就是药物中毒了，阿片类药物中毒的表现是什么样?

轻度急性中毒患者表现头痛、头昏、恶心呕吐、兴奋或抑制。患者表现轻度意识障碍。可伴有便秘、尿潴留等。重度中毒则表现有昏迷、瞳孔呈针尖样大小、高度呼吸抑制称之阿片中毒三大特征。经常出现惊厥、牙关紧闭和角弓反张等脊髓反射增强的体征。呼吸异常，变浅变慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸，并伴有急性肺水肿，以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必须立刻送往医院予以对症处理，一般来说都可以逆转。

转自邱立新医生微信公众号