从肝癌看我国肿瘤治疗现状

我国是肝癌高发国家，全球范围内一半以上的肝癌发生在中国。肝癌之所以高发和我国慢性乙型肝炎感染有直接关系。“肝炎—肝硬化—肝癌”是肝癌发生的三部曲，所以从源头治疗乙型肝炎预防肝癌的发生是最重要的事。但是，对于已经正规抗乙肝病毒治疗的人群来说，依然是乙肝的高危人群，40岁以后建议每年的肝脏彩超和肿瘤指标AFP检测，帮助发现早期肝癌。

早期肝癌的治疗手段为肝癌根治术、肝移植。晚期肝癌的治疗手段包括介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗。

早期肝癌治疗

1、肝癌根治术适应症

1)病变局限于一叶或半肝者，2)无明显腹水、黄疸或转移者，3)肝脏代偿功能尚可，凝血酶原时间不低于50%，4)心脏、肺、肾脏功能良好，能耐受手术者。

2、肝移植术适应症

这个是家属最常咨询的问题，现在可以很清楚的告诉大家，晚期肝癌不适合肝移植。只适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌患者才合适肝移植术。术后需要长期免疫抑制剂治疗(费用可观)，目前研究显示肝移植并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。影视演员—傅彪，当时进行了肝移植手术，仅仅存活了一年。

晚期肝癌治疗

1、介入治疗(仅限于肝脏部位，对其他转移灶无治疗作用)

肝脏有两个供血系统，分别为90%-95%来自肝动脉，5%-10%来自门静脉。肝癌介入治疗就是通过选择性肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗的方案而达到局部治疗作用。1)TAI治疗 是指经股动脉插管将化疗药注入肝动脉的一种区域性局部化疗，2)TACE是指经股动脉插管将化疗药和栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部治疗，封闭肿瘤血管，从而抑制肿瘤生长，俗称“饿死”肿瘤，临床较常用。

2、微波消融 (仅限于肝脏部位，对其他转移灶无治疗作用)

篇幅有限，介绍一下微波消融(MWA)：适用于<3cm肝癌，是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与射频消融(RFA)相比，都无明显差异。其特点是消融效率高、避免RFA所存在的“热沉效应”。

3、化疗和放疗

疗效有限，不具体介绍。

4、靶向治疗 (全身治疗)

1)索拉菲尼:

是一种多靶点抗肿瘤药物，作用于肿瘤细胞和肿瘤血管，即可通过阻断由RAF/MEK/ERK介导的细胞信号传导通路而直接抑制肿瘤细胞的增殖，还可通过抑制VEGFR和PDGF受体而阻断肿瘤新生血管的形成，间接地抑制肿瘤的生长。

用法用量 每日两次，每次0.4g，空腹或者伴有低脂饮食时同服。

常见的一些不良反应为皮疹、腹泻、升高升高、手掌或足底发红、疼痛、肿胀或出现水泡。

价格 一个疗程需要两盒，每盒 12000元左右，每个月费用25000元。目前进入医保报销，报销后价格12000元左右。

2)仑伐替尼:

是一种口服的多靶点酪氨酸激酶受体抑制剂。作用于VEGFR1-3/FGFR1/4/PDGFR/KIT/RET在内的一系列靶点。

用法用量 对于体重< 60kg 的患者，每日一次，每次剂量为8mg，对于体重>60kg的患者，每日一次，每次剂量为12mg。空腹或与食物同服。

价格 4mg/粒， 一盒30粒，16800元/盒。 对于体重< 60kg 的患者，使用80mg/天，对于体重>60kg的患者，使用120mg/天。目前该药的赠药策略是(2+2)+(2+x)， 对于体重< 60kg 的患者，也就是每年需要购买4个月，折算每个月平均花费：11200元。

REFLECT研究

是仑伐替尼对比目前肝癌一线药物索拉菲尼的临床研究，它是对权威的挑战，很幸运的是，挑战成功，特别是对于中国人群来说，一线使用仑伐替尼相比于一线使用索拉菲尼延长了5个月的总生存期，这是一个非常大的成功。数据如下：

仑伐替尼与索拉非尼一线治疗中国肝癌患者数据

仑伐替尼 索拉非尼

mOS(月) 15 10.2

mPFS(月) 9.2 3.6

mTTP(月) 11.0 3.7

ORR 21.5% 8.3%

5、免疫治疗

2017年，FDA批准Nivolumab(纳武单抗，Opdivo)治疗经多吉美治疗后耐药的晚期肝癌。

2018年 FDA批准Nivolumab(纳武单抗，Opdivo)治疗经多吉美治疗后耐药的晚期肝癌。

仑伐替尼单药治疗肝癌有效率已经成功的前提下，又进行了靶向联合免疫治疗的研究，果然不负众望，K药+仑伐替尼(王炸组合)治疗晚期肝癌控制率93.3%!

2019年AACR会议上，联合方案公布了临床数据

临床设计：招募30位肝癌患者，仑伐替尼剂量12mg(大于60kg患者)或8mg(小于60kg)/天，Keytruda剂量是200mg(3周一次)。

临床数据：30位患者中，13位患者肿瘤显著缩小，16位患者肿瘤稳定，1位患者不能评估，客观缓解率43.3%，疾病控制率93.3%。具体如下：

基于上面的I期临床研究结果，近期FDA已授予仑伐替尼联合Keytruda(pembrolizumab，帕博利珠单抗)用于一线治疗不适合局部区域治疗的晚期不可切除性肝细胞癌(HCC)患者!

K药建议零售价定为100mg/4ml，17918元, 以50kg的患者为例，3周用药费用约为1.8万元。仑伐替尼每个月1.1万元。合起来k药+仑伐替尼每个月花费在3.5万元(完全不报销)。

对于很多家庭来说，这个费用负担不起。包括治疗肺癌的奥西替尼，卡波替尼，治疗胃肠间质瘤的伊马替尼，治疗肝癌的索拉菲尼、仑伐替尼等都因为价格昂贵，很多患者都没有能力购买正版药，很多人都是买的“印度仿制药”，价格为原价的十分之一，对于很多家庭来说，确实负担减少了不少。但是，疗效如何、质量如何、药物有效成分等等问题，没有人可以保证，其实对于患者来说存在很大的隐患，因为不知道买的印度仿制药是否真的含有治疗药物成分，很大程度上是在碰运气。那么，该如何解决这个问题，其实，在电影”我不是药神”中，已经给大家明确答案，就是参加国内的临床试验。很多人不愿意参加临床试验，觉得是把自己当小白鼠，宁愿去买印度仿制药。参加国内临床试验，可能也是国外的仿制药，最起码安全有保证，知道药物成分，医生也会密切观察药物反应。相比印度仿制药，不仅不需要花钱，还可以得到安全保证，何乐而不为呢。

转自邱立新医生微信公众号