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口腔炎症

时间:2020-04-17 07:55:50 来自:仰和健康

说到口腔炎症,很多人印象中好像是口腔粘膜局部溃疡,其实这只是口腔粘膜炎。口腔炎是一个通用术语,包括齿列、齿根尖周、牙周炎症和口腔粘膜炎。口腔炎症是细胞毒性抗癌药物的典型副作用,除大剂量化学疗法和放化疗联合外,一般化疗造成口腔炎症的概率在30%~40%。含有氟尿嘧啶制剂(5-FU,S-1,卡培他滨)的化疗方案造成的口腔炎症更严重些。严重的口腔炎症可能成为维持抗癌治疗的障碍,有时不得不降低治疗强度,进而影响抗癌效果。

症状

化疗引起的口腔炎症与口腔粘膜的特征相关,容易发生在唇后、舌头、上颚、侧颚等柔软的活动性粘膜上。口腔炎症伴有疼痛,进食时疼痛加剧。口腔炎症的恶化可造成生活质量下降、进食困难、脱水、营养和病情恶化,有时不得不中止化疗。口腔炎症也是引发二次感染的原因,加之化疗期间很可能并发骨髓抑制,应该重视。

发生机制

口腔炎症发的生有两个途径,一是化疗药物直接作用,二是化疗引发骨髓抑制,口腔感染后继发口腔炎症。细胞毒性化疗药物直接作用于粘膜细胞,以及被药物诱导的细胞因子和自由基对粘膜基底细胞的损害导致正常细胞凋亡,并抑制新的粘膜上皮生成,从而发生持续的口腔炎症。这一过程分为5个阶段。

第1阶段 初始期

初始阶段肉眼观察不到粘膜的变化,但在粘膜内部,化疗药物已经开始破坏DNA,基底上皮细胞和上皮粘膜细胞已经开始死亡。这一过程还制造活性氧损害结缔组织、DNA和细胞膜。

第2阶段 初损伤期

NF-κB等转录因子被激活,释放炎性细胞因子(TNF-α,IL-1β、IL-6等)和巨噬细胞,它们进一步促进组织损伤和细胞凋亡。

第3阶段 信号增强期

炎性细胞因子激活NF-κB等转录因子和MAPK通路,形成正反馈,从而再次加剧对组织的损伤。这一阶段仍不能被肉眼观察到。

第4阶段 溃疡形成期

溃疡发生,伴随疼痛,上皮细胞的营养不足。此时,粘膜损伤导致粘膜本身的张力下降,增加了口腔感染的风险。念珠菌或疱疹病毒进入口腔造成感染的,可以观察到明显的口腔炎症病灶。

第5阶段 治愈期

经以上过程,随时间的流逝,化疗药物的作用减弱,上皮细胞的增殖和分化逐渐恢复正常,口腔炎症得以自愈。

图1:口腔炎症的临床过程

A.(第2阶段)受到化疗药物的损伤,但观察不到症状;

B.(第3阶段)只能观察到表面变化,此时粘膜中正在发生细胞损伤、凋亡、死亡等生物学变化。

C.(第4阶段)直接或间接的基底细胞损伤,因为大量细胞死亡,所以可以观察到溃疡等病灶。

D.(第5阶段)随着时间地推移,症状逐渐改善。

发生时间和过程

口腔粘膜上皮细胞的再生时间为10日,在化疗后的第7~10日口腔炎症最严重,通常2周后自愈。然而,当发生二次感染(口腔念珠菌、疱疹病毒)时,如果不对其治疗,口腔炎症很难缓解。如果早期阶段不能被诊断并介入治疗,将愈演愈烈。

Grade评级

口腔炎症的评级有几个版本,最新的版本是CTCAE v4.0,但CTCAE v3.0既显示诊断评价也显示主观评价(功能/症状)。除此之外,还有WHO发布的口腔不良事件标准。

图表1:口腔炎症评级(CTCAE v3.0)

图表2:WHO口腔不良事件评级

相关化疗方案

含以下药物的化疗方案容易引起口腔炎症:铂类制剂(顺铂、卡铂)、代谢拮抗剂(5-FU、S-1、卡培他滨、复方替加氟、甲胺嘌呤)、紫杉类制剂(多西他赛、紫杉醇)、拓扑异构酶抑制剂(伊利替康)、抗EGFR抗体(吉非替尼、西妥昔单抗、帕尼单抗等)、激酶抑制剂(瑞格菲尼等)。

指南推荐对策

很遗憾,目前尚无可靠的预防和治疗方法。在临床实践中,主要采用口腔清洁、保湿、镇痛和营养补充的方式。根据2014年国际癌症支持治疗学会/国际口腔肿瘤学会(MASCC / ISOO)的指南推荐,总结了口腔护理是有效的对策。

①预防

推荐在5-FU推注前30分钟进行口腔冷冻治疗;建议所有年龄段、所有癌种的患者进行预防性口腔护理

。不推荐硫糖铝漱口的预防方法。

②治疗

推荐处理癌症化疗患者口腔炎症的疼痛使用含芬太尼的贴片。硫糖铝漱口液已经是弃用的处理方法。

③药物

指南推荐帕利夫明注射液预防口腔炎症。在大肠癌的5-FU化疗和血液肿瘤的放化疗前使用帕利夫明均有临床证据。

④其他推荐

接受造血干细胞移植的患者发生口腔炎症,推荐吗啡缓解疼痛;接受头颈部癌放化疗的患者,建议使用2%吗啡含漱液。

临床对策

预防口腔炎症的基本对策是口腔护理,ESMO指南推荐尽早请口腔科介入口腔护理,使用软牙刷和不含酒精的漱口水。患者自己可以实施的口腔护理是漱口(刷牙)。漱口的目的是保持口腔清洁和保湿,可用与粘膜渗透压相近的生理盐水,或呱仑酸钠(含漱颗粒0.4%,含漱液4%)漱口。不推荐使用聚维酮碘等含碘物质护理口腔,因为碘抑制组织的上皮形成。

临床上常用地塞米松软膏等激素类药物处理口疮性口腔炎症,但是化疗药物引发的口腔炎症使用激素类软膏很可能延迟溃疡愈合,激素的免疫抑制作用可能加重念珠菌感染。MASCC和 ISOO指南并没有明确这些内容。为了减轻口腔内的接触性疼痛,不得不使用激素软膏时,务必注意观察口腔内的变化。

管理要点

1)家庭口腔护理

选用刺激性小的牙膏,养成勤刷牙、勤漱口的习惯,目的是预防感染并保持口腔湿润。有必要时寻求口腔科医师的帮助。刷牙、漱口时,除了牙齿,更应注意用软刷清洁口腔的其他部位(全口腔)。漱口只限于口腔范围,不要去特意含漱咽喉。注意,在化疗前就开始实施。

2)灵活使用工具

刷牙时有疼痛,口腔干燥的,可以通过加湿器增加室内湿度,佩戴口罩可有效保持口腔湿润,或者购买口腔用保湿啫喱(凝胶)涂抹。

3)饮食

口腔炎症进食接触有疼痛感的,可参考以下建议。

●热食、刺激性和酸辣食物、饮料更容易刺激疼痛,尽量回避。

●带壳食品、饼干等坚硬食品在进食和咀嚼过程中对粘膜刺激大,选择柔软食物。

●疼痛严重时,在进食前使用镇痛药物,推荐进食粥类、流食。

●当炎症严重到无法进食时,尽快就医处理。

因化疗引起的口腔炎症,对癌症患者来说不可忽略。口腔的状态与消化道的整体状态、营养和治疗的转归密切相关,影响长期抗癌治疗,应结合个体情况多方面评估和处理。

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