肿瘤内科临床——应对恶性腹水

恶性腹水是由各种恶性肿瘤引起的肿瘤晚期常见的并发症，临床具有难以控制、腹腔大量积液的特点。目前对恶性腹水的产生机制是这样认为的，原发肿瘤或复发转移肿瘤广泛扩散，侵犯了腹腔脏器和/或壁层腹膜，导致膈肌下腹腔、大网膜、肠系膜、后腹膜Douglas窝等处均有大小不等散在的结节，严重者大网膜可纠集成一团，小肠袢亦可向其系膜根部纠缩成团。正常状态下，有大量体液从肠系膜的微血管渗出，经组织间隙漏入腹腔内，但很快由淋巴管网吸收又回流入血液中。肿瘤广泛转移后的腹腔内液体产生增加，吸收障碍，这些状况源自肿瘤细胞产生的奎宁、组织胺、前列腺素E-2和蛋白酶等化学介质引起腹腔内微血管通透性增强所致。另一方面,晚期肿瘤病人多并发低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，组织液再吸收减少。引起恶性腹水的疾病常见卵巢癌、原发性肝癌、胃癌、胰腺癌和低分化结直肠癌。恶性腹水严重影响肿瘤患者的生活质量，预后较差，其中胃肠道肿瘤来源的恶性腹水预后更差，生存期3个月左右。

恶性腹水的治疗 仅有少量腹水出现时，尽管不需进行专门的治疗，却是需要严密观察的，极大可能性提示肿瘤疾病进展了。尤其是在肿瘤病灶已经得到基本控制下的胃低分化腺癌、结直肠低分化腺癌、卵巢癌患者和非何杰金氏淋巴瘤等疾病，更需要严密观察，甚至进一步甄别确定肿瘤疾病是否发生了进展恶化。此时，注意卧床休息，低盐饮食(每日食盐量 2～4 g)。适当限制水的摄入量(每日入水量约 1～1.5L)。

对于已经发生了大量腹水的患者，由于胃肠压力的提升，患者的进食能力会大幅度下降，大小便也会相应减少。这个时期需要做这几件事情：排出已有的积液、阻止腹腔积液的进一步增加、药物打击腹腔内外的肿瘤负荷。利尿剂治疗对恶性腹水疗效差，文献报道有效率约 44%。利尿剂常首选螺内酯，或可联用呋塞米，效果不佳时，需要复查肝功，如果伴有低蛋白血症(<25 g/L)，可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米 40 mg 静推或给予托拉塞米 10 mg 缓慢静脉注射。使用利尿剂时注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。

当恶性腹水患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸等腹内压升高症状时，可行腹腔穿刺放出积液。约 90% 患者症状可暂时缓解，平均维持 10.4 d，一般多需反复进行。不过，反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此，在关注每日发出腹水剂量不宜过大量的同时，对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容;对反复穿刺放液仍不能控制症状者，可考虑行腹腔静脉分流术(PVS)。与穿刺放液比，PVS不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。

对于以上穿刺放出液体或PVS术，并不适用于伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于 45 g/L 的患者，和对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者。而只能实施腹腔置管引流术，极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。

前已述及，恶性腹水源自肿瘤广泛转移后，伴随着肿瘤组织血管广泛增生导致的腹腔内液体产生增加。若能够有效遏制腹腔中腹膜表面肿瘤新生血管，就可有效减少甚至阻止恶性腹水的产生。目前，临床惯用间断反复向腹腔内灌注血管内皮细胞生长因子单克隆抗体或血管内皮细胞生长抑制素的方法。因近期疗效看好，已是我们临床上常规处置恶性腹水的技术方案。至于腹腔灌注化疗药物的做法，我们认为需要谨慎实施。尽管与全身化疗相比有一些药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，甚至减少化疗副反应。但是，因化疗药物进入腹膜的深度十分有限，腹腔灌注化疗抗肿瘤疗效到底比全身化疗疗效的增幅有多少，十分值得商榷。而常用药物化疗药中，除顺铂、卡铂以外的药物，都应认真评估在腹腔中导致腹膜纤维结缔组织化的风险到底有多大，这些药物包括氟尿嘧啶、羟基喜树碱、丝裂霉素、表柔比星、紫杉醇等。至于较为流行的向腹腔中灌注硬化剂和干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、高聚金葡素和短小棒状杆菌等致炎生物制剂的做法，更是不可取的。上述药物反复多次向腹腔关注治疗恶性腹水，不仅有效性十分有限，腹腔纤维化发生风险的几率更高，肿瘤营养代谢内科临床上经常可以看到因此而发生的肠梗阻，进而导致患者生存质量急剧下滑。腹腔热灌注化疗带来的腹膜纤维化风险同样不小，这种疗法应该予以摒弃掉。

总之，恶性腹水是肿瘤临床上常见的复杂问题，需要以利尿、补充白蛋白、放腹水、腹腔注入铂制剂和抑制血管内皮细胞生长药物、全身抗肿瘤药物治疗等综合治疗方法。依据患者营养状态评分，期间可给予营养代谢干预，并让患者多食高蛋白膳食。