翻开肺癌诊疗指南，针对早期非小细胞肺癌的治疗方案，几乎都是推荐的切、切、切，总体原则就是适宜手术的患者均建议手术，不适宜手术的患者则建议放射治疗或同步放化疗。对于较为晚期的患者则是采用药物为主，其他治疗方式为辅的原则。作为一名肿瘤内科的医生，药物治疗可以说是看家本领，今天邱医生再来跟各位聊一聊晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的药物治疗吧。
目前主要可分为以下三类：化学治疗(简称化疗)、靶向治疗和免疫治疗。
根据患者病理和分子分型的不同，还有治疗线数的不同，各个药物的出场时机也不尽相同。
此外，现在国内外最新的指南都推荐，患者在明确病理之后，最好再做一下基因检测，明确基因突变类型，对于后续的治疗，有非常重要的指导意义。
接下来，就跟随邱医生一起来看看国内外指南推荐有何不同吧!
首先是国内大咖们的心血汇聚之作：
国内晚期非小细胞肺癌治疗(CSCO指南)
IV期EGFR突变NSCLC
一线治疗
I级推荐：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼;脑转移病灶≥3个，EGFR-TKI治疗
II级推荐：奥西替尼;吉非替尼/厄洛替尼+化疗;厄洛替尼+贝伐珠单抗;含铂双药化疗/含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)
二线治疗(耐药后治疗)
继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗;奥西替尼;含铂双药化疗/含铂双药化疗+贝伐珠单抗
后线治疗
单药化疗;单药化疗+贝伐珠单抗;安罗替尼
IV期ALK融合NSCLC
一线治疗
I级推荐：阿来替尼;克唑替尼
II级推荐：含铂双药化疗/含铂双药化疗化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)
二线治疗
继续TKI / TKI+局部治疗;阿来替尼;色瑞替尼;含铂双药化疗;含铂双药化疗+贝伐珠单抗;含铂双药化疗+局部治疗;含铂双药化疗+贝伐珠单抗+局部治疗;参加临床研究
后线治疗
单药化疗;单药化疗+贝伐珠单抗;安罗替尼
IV期ROS1融合NSCLC
一线治疗
I级推荐：克唑替尼
II级推荐：含铂双药化疗/含铂双药化疗化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)
二线治疗
克唑替尼;克唑替尼+局部治疗;含铂双药化疗;含铂双药化疗+贝伐珠单抗;含铂双药化疗+局部治疗;含铂双药化疗+贝伐珠单抗+局部治疗(非鳞癌);参加临床研究
三线治疗
单药化疗;单药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌);参加临床研究
IV期无驱动基因、非鳞NSCLC
一线治疗
I级推荐：培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗;贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗;含顺铂或卡铂双药方案(顺铂/卡铂+吉西他滨，顺铂/卡铂+多西他赛，顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体，顺铂/卡铂+长春瑞滨，顺铂/卡铂+培美曲塞);非铂双药方案(吉西他滨+多西他赛，吉西他滨+长春瑞滨)。单药化疗(吉西他滨，紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛，培美曲塞)
II级推荐：帕博利珠单抗单药(限PD-L1 TPS≥50%);帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类;重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨/顺铂+重组人血管内皮抑制素维持治疗。培美曲塞+卡铂;紫杉醇+卡铂
III级推荐：紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+atezolizumab
二线治疗
纳武利尤单抗;多西他赛;培美曲塞;帕博利珠单抗(限PD-L1 TPS≥1%);atezolizumab;最佳支持治疗
三线治疗
纳武利尤单抗;多西他赛;培美曲塞;安罗替尼;参加临床研究
IV期无驱动基因、鳞癌
一线治疗
I级推荐：含顺铂或卡铂双药方案(顺铂/卡铂+吉西他滨，顺铂/卡铂+多西他赛，顺铂/卡铂+紫杉醇/脂质体紫杉醇);含奈达铂双药方案(奈达铂+多西他赛);不适合铂类的选择非铂双药方案(吉西他滨+多西他赛，吉西他滨+长春瑞滨)。单药化疗(吉西他滨，紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛)
II级推荐：帕博利珠单抗单药(限PD-L1 TPS≥50%);帕博利珠单抗+紫杉醇+铂类;吉西他滨维持治疗。最佳支持治疗
III级推荐：白蛋白紫杉醇+卡铂
二线治疗
纳武利尤单抗;多西他赛;帕博利珠单抗(限PD-L1 TPS≥1%);吉西他滨;长春瑞滨;阿法替尼;atezolizumab。最佳支持治疗
三线治疗
纳武利尤单抗;多西他赛;安罗替尼;参加临床研究
国外晚期非小细胞肺癌治疗(NCCN指南)
IV期EGFR突变NSCLC
一线治疗
奥西替尼;厄洛替尼;阿法替尼;吉非替尼;达克替尼
二线治疗
一线非奥西替尼：奥西替尼(T790M+)或继续厄洛替尼;阿法替尼;吉非替尼;达克替尼治疗。
一线奥西替尼：继续奥西替尼治疗，可对局限性病灶行根治性局部治疗。
另：在EGFR-TKI治疗时疾病进展的患者可考虑阿法替尼+西妥昔单抗
后线治疗
首先视身体情况，可考虑初始全身治疗，如治疗后失败，继续进展，则
非鳞癌：纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛/培美曲塞/吉西他滨/雷莫芦单抗+多西他赛;贝伐珠单抗单药;培美曲塞单药;贝伐珠单抗+培美曲塞;帕博利珠单抗+培美曲塞;阿特珠单抗和/或贝伐珠单抗;吉西他滨;最佳支持治疗(PS=3~4)
鳞癌：纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛;吉西他滨;雷莫芦单抗+多西他赛;最佳支持治疗(PS=3~4)
IV期ALK融合NSCLC
一线治疗
阿来替尼;布加替尼;色瑞替尼;克唑替尼
二线治疗
一线克唑替尼：继续克唑替尼治疗;阿来替尼;布加替尼;色瑞替尼;考虑对局限性病灶行根治性局部治疗
一线非克唑替尼：继续阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼治疗;考虑对局限性病灶行根治性局部治疗;劳拉替尼
后线治疗
首先视身体情况，可考虑初始全身治疗，如治疗后失败，继续进展，则
非鳞癌：纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛/培美曲塞/吉西他滨/雷莫芦单抗+多西他赛;贝伐珠单抗单药;培美曲塞单药;贝伐珠单抗+培美曲塞;帕博利珠单抗+培美曲塞;阿特珠单抗和/或贝伐珠单抗;吉西他滨;最佳支持治疗(PS=3~4)
鳞癌：纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛;吉西他滨;雷莫芦单抗+多西他赛;最佳支持治疗(PS=3~4)
IV期ROS1融合NSCLC
一线治疗
克唑替尼;色瑞替尼
后线治疗
劳拉替尼或视身体情况，可考虑初始全身治疗，如治疗后失败，继续进展，则
非鳞癌：纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛/培美曲塞/吉西他滨/雷莫芦单抗+多西他赛;贝伐珠单抗单药;培美曲塞单药;贝伐珠单抗+培美曲塞;帕博利珠单抗+培美曲塞;阿特珠单抗和/或贝伐珠单抗;吉西他滨;最佳支持治疗(PS=3~4)
鳞癌：纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛;吉西他滨;雷莫芦单抗+多西他赛;最佳支持治疗(PS=3~4)
另有BRAF V600E突变阳性患者，一线推荐达拉菲尼+曲美替尼
PD-L1表达阳性(≥50%)且EGFR、ALK阴性或未知(且无增加帕博利珠单抗或阿特珠单抗治疗的禁忌症)
一线治疗
非鳞癌：帕博利珠单抗;(卡铂或顺铂)+培美曲塞+帕博利珠单抗;卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗+阿特珠单抗
鳞癌：帕博利珠单抗;(卡铂或顺铂)+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)+帕博利珠单抗
后续治疗
非鳞癌：继续维持治疗，帕博利珠单抗;帕博利珠单抗+培美曲塞;阿特珠单抗和/或贝伐珠单抗。如疾情进展，则考虑初始全身治疗
鳞癌：继续维持治疗，帕博利珠单抗。如疾情进展，则考虑初始全身治疗
IV期无驱动基因、非鳞NSCLC
一线治疗
初始全身治疗
后续治疗
纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛/培美曲塞/吉西他滨/雷莫芦单抗+多西他赛;贝伐珠单抗单药;培美曲塞单药;贝伐珠单抗+培美曲塞;帕博利珠单抗+培美曲塞;阿特珠单抗和/或贝伐珠单抗;吉西他滨;最佳支持治疗(PS=3~4)
IV期无驱动基因、鳞癌
一线治疗
初始全身治疗
后续治疗
纳武利尤单抗;帕博利珠单抗;阿特珠单抗;多西他赛;吉西他滨;雷莫芦单抗+多西他赛;最佳支持治疗(PS=3~4)
初始全身治疗
2019版NCCN指南
对比国内外的指南我们不难发现：国外的药物选择远多于国内，目前国外可以用但是国内还未获批的药物有很多，比如雷莫芦单抗、达拉菲尼、曲美替尼、布加替尼、劳拉替尼等等;还有很多药国内已获批，但价格非常昂贵，比如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等等。面对如此境况，邱医生真的是再三呼吁大家可以考虑参加临床试验，简直是“走过、路过、不要错过”呀!(*/ω\*)
这些药物疗效明确，只是为了在国内获批或者是扩大适应症，对于广大病友而言是妥妥的福利，这可不比超市促销，错过今天明天可能还打折。一旦药物在国内获批上市之后，那可真就是明码标价，一分钱也不会少的，同样的临床试验也基本不会再做第二次。而且，一般药物要想获批，审批的流程真的非常之复杂，所耗的时间真的非常之多，就算你的钱包“等得起”，那病情等得起吗?言尽于此，其他的我也不便多说了，邱医生一心是想做好科普，让大家认清癌症，也是想尽可能的帮助大家，最后祝广大病友早日康复，愿世间再无病痛。
福利时间到，来不及解释了，快上车~~
目前正在进行的临床研究
(可入组)
试验标题
比较HLX10或HLX10+HLX04联合化疗一线治疗晚期非鳞状非小细胞肺癌(PD1+靶向+化疗)
适应症
转移性非鳞状非小细胞肺癌
试验目的
评估HLX10联合化疗、HLX10+HLX04联合化疗在一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌患者中的临床疗效。
试验信息
试验分类 安全性和有效性
试验分期 III期
设计类型 平行分组
随机化 随机化
盲法 双盲
试验范围 国内试验
主要入选标准
1 自愿参加临床研究;完全了解、知情本研究并签署知情同意书(ICF);愿意遵循并有能力完成所有试验程序;
2 签署ICF时年龄 ≥ 18岁，且 ≤ 75岁;
3 组织学或细胞学确诊的不能手术或放疗的IIIB期、IIIC期或IV期(AJCC第8版)非鳞状非小细胞肺癌;
4 无EGFR敏感性突变或ALK、ROS1基因重排(由中心实验室确认);
5 既往未接受过针对ⅢB期、ⅢC期及Ⅳ期NSCLC的全身系统性治疗。对于接受过辅助或新辅助治疗的患者，如果辅助/新辅助治疗在诊断为ⅢB期、ⅢC期及Ⅳ期NSCLC前已经结束至少6个月，则允许入组;
6 在随机化前4周之内，由IRRC根据RECIST 1.1版要求评估的至少有一个可测量病灶;注：可测量靶病灶不能选自既往放疗部位。
7 受试者必须提供肿瘤组织以进行PD-L1表达水平测定;注：建议提供首次研究用药前6个月内，经福尔马林固定的肿瘤组织样本。石蜡包埋的肿瘤标本(首选)，或FFPE肿瘤标本或未染色新切的连续组织切片(首选防脱载玻片)。还必须提供上述标本的相关病理报告。新鲜采集标本、切除术、空心针芯活检、切除、切开、冲压或钳夹活检均在可接受范围内(首选新获得的组织)。不接受针吸样本(即缺乏完整的组织结构仅提供细胞悬液和/或细胞涂片的样本)、刷涂样本、来自胸腔或腹腔积液的细胞沉淀样本。组织样本要求详见实验室操作手册。
8 首次使用研究药物前7天内的ECOG PS评分是0或1;
9 预计生存期 ≥ 12周;
10 主要器官功能正常，即符合下列标准(在本研究首次用药前14天内，未接受过输血、白蛋白、重组人促血小板生成素或集落刺激因子(CSF)治疗);
11 女性患者必须满足下述条件之一：①绝经(定义为至少1年内无月经，且除绝经之外无其他确认原因)，或者 ②已行手术绝育(摘除卵巢和/或子宫)，或者 ③具有生育能力，但必须满足：首次用药前7天内的血清妊娠试验必须为阴性，而且同意采用年失败率 < 1%的避孕措施或保持禁欲(避孕异性性交)(从签署知情同意书至试验药物末次给药后至少120天，化疗药物末次给药后至少150天)(年失败率 < 1%的避孕方法包括双侧输卵管结扎、男性绝育术、正确的使用可抑制排卵的激素避孕药、释放激素的宫内避孕器和含铜的宫内避孕器。)，而且不得哺乳
12 男性患者必须满足：同意禁欲(避免异性性交)或采取避孕措施，规定如下：伴侣为育龄期女性或伴侣已怀孕时，男性患者必须在研究药物治疗后至少150天内，保持禁欲或使用避孕套避孕以防止药物暴露于胚胎。应参考临床研究持续时间以及患者喜好和日常生活方式评价禁欲的可靠性。定期禁欲(例如，日历日、排卵期、基础体温或后排卵期避孕方法)和体外射精是不合格的避孕方法。
目前正在进行的临床研究
(可入组)
实验标题
评估信迪利单抗和IBI305联合化疗用于EGFR-TKI治疗失败非鳞非小细胞肺癌有效性和安全性的随机、盲态、多中心Ⅲ期研究
适应症
非鳞状非小细胞肺癌
实验目的
比较信迪利单抗±IBI305联合培美曲塞和顺铂与安慰剂联合培美曲塞和顺铂治疗EGFR-TKI治疗失败的EGFR突变的局部晚期或转移性非鳞NSCLC的PFS。
试验信息
试验分类： 安全性和有效性
试验分期： III期
设计类型： 平行分组
随机化： 随机化
盲法： 双盲
试验范围： 国内试验
主要入选标准
1 签署书面知情同意书
2 年龄 ≥ 18 岁且 ≤ 75 岁
3 根据国际肺癌研究协会和美国癌症分类联合委员会第 8 版肺癌 TNM 分期，局部晚期或转移性的非鳞非小细胞肺癌;若混有多种肿瘤成分，则应对其主要细胞类型进行 分类
4 肿瘤组织学或细胞学或血液学证实为 EGFR 突变
5 EGFR-TKI 治疗失败(基于 RECIST V1.1，经影像学证实的疾病 进展)后
6 必须至少有一个可测量病灶作为靶病灶(根据 RECIST V1.1) ， 位于既往放疗照射野内或局部治疗后的可测量病灶如果证实发生进展，亦可选为靶病灶
7 东部肿瘤协作组体力状态评分( ECOG PS)为 0～1 分
目前正在进行的临床研究
(可入组)
试验标题
评价HLX10(PD-1)联合化疗(卡铂-白蛋白紫杉醇)一线治疗局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的随机双盲多中心Ⅲ期临床研究
适应症
局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌患者
试验目的
比较HLX10+化疗与化疗在一线治疗局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌患者中的临床疗效。
试验信息
试验分类：安全性和有效性
试验分期：III期
设计类型：平行分组
随机化：随机化
盲法：开放
试验范围：国内试验
主要入选标准
1 自愿参加临床研究;完全了解、知情本研究并签署知情同意书(Informed Consent Form，ICF);愿意遵循并有能力完成所有试验程序。
2 签署ICF时18~75岁(含临界值)。
3 组织学或细胞学确诊的不能手术或放疗的ⅢB/ⅢC及Ⅳ期(AJCC第8版)鳞状NSCLC。
4 无已知EGFR敏感性突变或ALK、ROS1基因重排。注：排除已知存在EGFR突变，ALK、ROS1重排的患者;如果EGFR、ALK、ROS1状态未知，有高危因素(如不吸烟的女性患者)可考虑检测EGFR等突变。
5 患者既往未接受过针对ⅢB/ⅢC及Ⅳ期NSCLC的全身系统性治疗。对于接受过辅助或新辅助治疗的患者，如果辅助/新辅助治疗在诊断为ⅢB/ⅢC及Ⅳ期NSCLC前已经结束至少6个月，则允许入组。
6 既往非系统性抗肿瘤治疗结束距开始研究用药必须≥2周，且治疗相关AE恢复至CTCAE 4.03≤1级(2级脱发除外)
7 在随机化前4周之内，由IRRC根据RECIST 1.1要求评估的至少有一个可测量靶病灶。注：可测量靶病灶不能选自既往放疗部位。如果既往放疗部位的靶病变是唯一一个可选靶病灶，研究者需提供显示该病灶明显进展的前后影像学数据。
8 患者必须提供符合要求的肿瘤组织以进行PD-L1表达水平测定
9 研究药物首次用药前7天内的ECOG PS评分是0或1
10 预计生存期≥12周
11 主要器官功能良好，即符合下列标准(在本研究首次用药前14天内，未接受过输血、白蛋白、重组人促血小板生成素或集落刺激因子(CSF)治疗)
12 女性患者必须满足：①绝经(定义为至少1年内无月经，且除绝经之外无其他确认原因)，或者 ② 已行绝育手术(摘除卵巢和/或子宫) ③ 具有生育能力，但必须满足：?随机前7天内的血清妊娠试验必须为阴性，而且 ?同意采用年失败率<1%的避孕措施或保持禁欲(避免异性性交)(从签署知情同意书至试验药物末次给药后至少120天，化疗药物末次给药后至少150天)(年失败率<1%的避孕方法包括双侧输卵管结扎、男性绝育术、正确的使用可抑制排卵的激素避孕药、释放激素的宫内避孕器和含铜的宫内避孕器或避孕套)，而且?不得哺乳。
13 男性患者必须满足：同意禁欲(避免异性性交)或采取避孕措施，规定如下：伴侣为育龄期女性或伴侣已怀孕时，男性患者必须在化疗治疗(卡铂或白蛋白紫杉醇)期间和化疗药物末次给药后至少150天内，保持禁欲或使用避孕套避孕以防止药物暴露于胚胎。定期禁欲(例如，日历日、排卵期、基础体温或后排卵期避孕方法)和体外射精是不合格的避孕方法。
转自邱立新医生微信公众号
