【资讯】患者135公斤3处恶性肿瘤如此高难度的手术是如何完成的？

2018年5月，一位在义乌工作的叙利亚友人山姆(化名)感觉左下腹隐痛，经常1天内腹泻4、5次后，山姆去义乌当地医院就诊，肠镜显示有肿瘤癌变的可能。为进一步确诊及治疗，在当地医院的建议下，同年7月山姆来到了上海复旦大学附属肿瘤医院。

经肿瘤医院大肠外科廉朋副教授诊断，山姆的术前肠镜显示结肠多处有原发肿瘤——结肠肝区、升结肠起始段、乙状结肠，且病理证实为恶性，需要限期手术切除。

这种三处病灶皆为原发癌的病例在医学上较为少见，立马引起了肿瘤医院医生的重视。经多学科讨论，决定由大肠外科副主任李心翔教授带领团队马延磊医生、李清国医生接诊并担任主刀医生。

患者虽有三处原发癌，但还未引起转移，从病情上来看，经过手术切除，有一定治愈机会。而唯一的难点是，这个手术如何做?患者的BMI指数达到43，体重约135kg，这样的体型在手术麻醉、操作、康复等各个环节都是极大挑战。

左起为：李心翔医生、患者山姆(化名)、马延磊医生

周密准备：多方面的困难 一一克服

经过会诊，医师决定对患者进行腹腔镜手术。李心翔医生分析，“对于这种特别肥胖的患者，如果进行开腹手术，切口大，伤口易感染，而且患者会觉得很疼，术后下床活动受限，因疼痛无法活动也不利于术后恢复，万一伤口裂开、崩开，都会对患者有很大影响。而选择腹腔镜手术，切口小，患者疼痛感会明显减轻，术后也可以很快地活动、进食，做腹腔镜手术的优势更明显。”

作为在肿瘤医院开展第一台腹腔镜结直肠手术的医生，自2009年起，李心翔医生一共做了2000多台腹腔镜手术，但面对如此体型的患者也还是第一次。手术能否成功?要做哪些特殊准备?对方是位国际友人，如果手术过程中出现意外，会造成什么影响?如此高难度的“瓷器活”，即使是经验丰富的李心翔医生，也难免辗转反侧。

回忆当时的心理过程，李医生讲道，“患者的病情较为复杂，但我觉得，作为国内顶尖的肿瘤医院，我们必须要有一种担当，一种责任。患者到了我这里，即便再难我们也要想尽办法把它拿下来，这是医师的责任和义务。”接下如此高难度的手术，一念之间，有医者本能，也有使命在肩。

而对山姆来说，有医院和医生能够为他进行手术治疗，也是一件幸运的事情。山姆在中国已居住近10年。50岁的他，事业蒸蒸日上，视义乌为自己的第二故乡。山姆被诊断出恶性肿瘤后，他在美国从医的姐姐立即从美国赶来了上海，他们深知，“这个手术很困难，你知道，我这么(胖)……这是我的问题。”山姆的姐姐也表示，“同样作为医生，我知道他病情的严峻，手术前我十分担心，这是个非常困难的手术。”

为了确保手术成功，李心翔教授及其团队做了充分的术前准备，对搬运、术前检测、器械准备、术中操作及术后监护都做了非常详细的方案。李教授说，“这个手术我们觉得各方面的问题都会碰到，做了很多预案。考虑到患者的体型，容易形成呼吸暂停综合征，术后我们安排患者去了ICU 过渡。观察后发现没什么事，第二天就转回来了。手术成功，之前周密的安排是非常重要的。”

直面挑战：心理上重视 操作上谨慎

手术过程中，由于患者体重大，对手术麻醉的操作是极大考验。众所周知，对于肥胖的人，平时打针时血管都很难找到，为了克服麻醉难点，李心翔医生和其麻醉团队采用了超声波技术，在超声波引导下再进行静脉的麻醉置管，成功完成了麻醉操作。

讲到整个手术过程，可以说是无惊无险、小心稳健。李医生回忆道：“确实，手术之前，我们这里的医生都觉得这个手术太难了，这也是我们开过最胖的一个患者，对我来说是一个挑战。再加上我们的手术也非常多，一天也不可能只开一个手术，所以当时我先把相对简单的手术做完，后面再专心致志地做这个手术。这个手术，我之前也做很多预估，我想困难会很多，但是操作起来比我想象的困难要小一点。从这个手术也可以体现我们团队的成熟，已经具备挑战高难度手术的能力。”

因为医师团队的周密准备，整台手术历时3个多小时，各处细节都在团队掌控之中。“手术过程中总体出血没超过50毫升，还是比较顺利的。一开始做比较困难，尤其是寻找血管根部的时候，因为患者脂肪非常厚，不像是有些人脉络非常清楚，所以在解剖的时候我们非常地慎重，小心确认这些血管，在血管根部的处理上，我们都非常谨慎，一旦出血肯定难以控制，如果不小心碰到血管，导致严重的出血，手术就会被迫中止。所以我们在操作时还是比较小心翼翼的，做得也比较精细。在这个过程中，判断非常重要，这个跟我们做了大量的腹腔镜手术很有关系，这也是有底气去做这个手术的原因。”

手术中全神贯注的医务人员

而由于患者的体型，给手术操作中的淋巴清扫也带来了挑战，如果淋巴清扫不彻底，患者的手术预后将会大打折扣。对此，李医生表示，“即使操作有难度，不论是从层面的解剖还是淋巴结的清扫，我们都是按照最高的标准完成，所以患者整个术后的恢复也非常明显，不能因为难度高就降低手术要求。其实从数据上来看，肠癌总体的治愈率还是很高的，即使是三期肠癌，在肿瘤医院的治愈率也达到70%以上。好的治愈概率建立在手术的基础上，首先要保证做到根治性的切除，所以手术是最重要的一部分，如果清扫不到位，转移的淋巴结遗漏掉了，可能就会使患者失去治愈的机会，后面再用化疗和放疗来补救，效果肯定是要打折的。”

山姆在手术后没有出现任何并发症，而且术后1天就可以下床行走，7天后顺利出院。他和他的姐姐都表示，“李医生和马医生，他们做得非常好，给了我们很大的帮助，肿瘤医院和这里的医生、护士都是完美的。”

图为手术后的患者

据悉，从2009年至今，随着复旦大学附属肿瘤医院大肠外科成功开展腹腔镜结直肠癌根治术，其他科室也积极跟进，开展各类肿瘤的腹腔镜手术。在医院领导的高度重视下，医院特地成立腔镜平台，由分管医疗的吴炅副院长亲自担任腔镜平台主任，李心翔教授担任腔镜平台执行主任，肿瘤医院各学科腹腔镜技术迅速发展。而这次的病患，也是对肿瘤医院腔镜技术的检验，李心翔教授说，“这样高难度的手术，我们能很顺利地完成，这就表明我们的腹腔镜技术已经达到国际水平。”

转自李心翔肛肠医生微信公众号