随着外科技术的不断发展，越来越多的低位直肠癌患者接受了保肛手术。然而，保肛术最终的目的是保留肛门的功能。实际上，排便控制是一个非常复杂的生理过程，需要神经系统、排便感受器以及多组肌肉的共同参与、互相协作才能完成。患者要恢复理想的排便功能，不仅需要外科医师精益求精的手术技巧，术后还需要进行科学合理的功能训练。
低位直肠癌术后的肛门生理改变
在肛门控便机制中，肛门内外括约肌的收缩功能、肛管直肠反射、直肠储存粪便的能力等发挥关键的作用，这些控便机制的破坏可能时术后发生肛门失禁和控便能力下降的重要原因。
1、内括约肌的变短或者损伤
从传统的外科解剖学观点来看，外科肛管包括肛管及齿线上2cm的部分，齿线以上部分在肛门控便生理中存在高压区，这部分为内括约肌开始部分，在低位直肠癌手术时，我们往往需要切除到齿线甚至齿线以下的部分，这样括约肌的长度变短至原来的一半甚至1/3，从而减少了肛管静息压。而且在低位直肠癌手术，特别是进行ISR、TaTME手术及经肛门自然腔道手术(NOSES)时，较大范围的扩肛也可能损伤肛管内括约肌，造成内括约肌损伤。
在低位直肠癌手术，特别是ISR手术后，患者术后肛管静息压降低和肛管长度明显缩短，甚至减少至原来的1/3甚至更低，可能与各种因素导致内括约肌损伤或变短有重要关系。
2、会阴神经的损伤和盆腔神经丛损伤
由于盆腔神经丛沿着盆壁和直肠间隙走行，在低位直肠癌手术时，必然会盆腔神经丛盆腔神经丛。
George等对直肠癌全系膜切除以后(TME)患者研究表明，在手术后三个月，20.4%发生膀胱功能障碍，而75%患者出现性功能障碍;术前的辅助治疗也可能对盆腔神经丛造成不可逆的损伤。
尽管目前有一系列神经保留的方法，但是神经损伤仍然不可能完全避免;少量的神经损伤可以表现为肛管抑制反射的减退、消失，盆底及肛管括约肌的松弛，严重者可以出现大便失禁、排尿困难等。
在部分低位直肠癌的患者中，发现有会阴潜伏期的延长、提示有会阴神经损伤，原因不是很清楚，可能与术前放疗、暴力扩肛等有关。
3、直肠储存粪便能力下降
直肠壶腹部扩大的直肠段在肛门控便中发挥一定的作用，在进行了直肠低位切除后，直肠壶腹消失、储存粪便的能力下降。
病人表现为排便急迫感、大便次数多并且量少，少数会出现漏便、肛门功能下降甚至肛门失禁。
4、肛管直肠的感觉功能下降
肛管直肠连接处的直肠黏膜有非常精细的感觉功能，与肛门的精细感觉控便有关，当这个部位的黏膜受损或者缺失时，直肠的精细感觉功能就会下降，会出现无意识的漏便或漏液，甚至有成型粪便漏出或者不能控制的表现。
5、外括约肌功能的减退或损伤
外括约肌在低位直肠癌中也可能有一定损伤，术前的放疗是外括约肌损害的重要原因，研究表明，放疗后的患者外括约肌出现空泡变性、局部坏死和炎症浸润等一系列超微结构发生改变;另外手术过程中的扩肛、盆底肌的损伤都有可能导致外括约肌的功能下降。
低位直肠癌手术后会发生一系列肛门生理的改变，这些生理的改变导致低位直肠癌术后发生肛门失禁、控便能力下降等一系列症状，影响患者的生活质量。
提高低位直肠癌术后的肛门控便能力的对策
1术前全面的评估
选择适合进行低位保肛患者
低位直肠癌术前要进行充分的评估，但是目前的指南中，对于直肠癌肿瘤学的评估比较重视，但是对于直肠癌的生理学的指标评估不十分重视。
2术前尽量减少使用放疗
避免肛门内外括约肌的放射损伤
放疗对于括约肌和直肠损伤比较严重，特别对于外括约肌的损伤是持续性而且不可逆的，因此如果能否术前不进行放疗，术后可能减少肛门失禁的发生。
3术中尽可能多的保留内肛门括约肌
或尝试进行内括约肌的重建手术
在进行低位直肠癌ISR手术时，由于切除了全部的内括约肌，患者术后发生肛门失禁的风险较大。目前一些学者主张进行适形切除手术,即在肿瘤侧切除肿瘤下缘2cm的内括约肌、在肿瘤的对侧，可以留部分括约肌甚至肠壁，这样可以提高术后肛门控便功能。
4术中尽量保留盆腔神经丛
避免会阴神经的下降
直肠癌手术时保留下腹下神经和盆腔神经丛的价值已经得到广泛的关注，目前临床中保留自主神经的直肠全系膜切除(TME)是直肠癌标准的手术方法,在手术时应该仔细的保留神经，以减少手术肛门功能和盆底功能的减退。
最近一些研究表明，使用3D腹腔镜和机器人更有利于辨认盆腔神经丛、精准的保留自主神经，减少术后因为神经损伤导致的肛门失禁。
5低位直肠癌术后尽量使用预防性造口
减少因为吻合口漏发生导致的肛门功能下降
低位直肠癌术后吻合口漏的发生率较高，文献报到吻合口距齿线2cm以内吻合口漏发生率在10-30%，因此在外科治疗指南中多数建议对于低位直肠癌建议使用预防性造口，预防性造口除了减少吻合口漏发生。
即使做了造口，部分ISR患者还会出现会阴部的感染或吻合口漏，当患者一旦出现吻合口漏，患者由于直肠肛管周围出现炎症、疤痕，导致吻合口狭窄，术后肛门功能更差。
6术后放疗要慎重
随着新辅助治疗理念的广泛推广，越来越多的人选择术前新辅助治疗，但是在临床实践中，一些患者术前诊断为二期、但是术后病理诊断为三期，这些患者可能需要进行术后放疗。在直肠癌术后患者，放疗的损伤更重，可能出现严重的直肠狭窄，吻合口的狭窄或者疤痕化，部分患者甚至无法进行造口还纳。低位直肠癌患者术后放疗是需要非常慎重。
7术后早期进行生物反馈治疗和盆底电刺激治疗
低位直肠癌手术后，患者肛门生理功能都会受到一定的破坏，因此对于低位直肠癌手术后的病人，最好在术后三个月后开始进行肛门反馈治疗和盆底电刺激治疗，以恢复肛门的生理反射和维持肛门内外括约肌的功能。
对于造口还纳后肛门功能差或者有漏便等肛门失禁表现者，应该每6-12个月进行20次生物反馈治疗和盆底电刺激治疗，以恢复肛门功能。
低位直肠癌术后由于肛门病理生理的一系列改变，导致肛门功能下降甚至出现肛门失禁，术前的准确评估、术中精细操作合术后的功能康复均非常重要，只有在各个环节上能做的完善，才能使术后患者获得较好的生活质量。
转自李心翔肛肠医生微信公众号
