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高血压

时间:2020-04-17 08:20:19 来自:仰和健康

细胞毒性抗癌药物与激素联合治疗发生高血压的频率较低,随着靶向药物的广泛使用,临床上使用血管生成抑制剂、多激酶抑制剂引起的高血压发生频率较高,癌症治疗带来的高血压须妥当处理。

我们知道,高血压是脑卒中(脑梗塞,脑出血,蛛网膜下腔出血等),心脏病(冠状动脉疾病,心脏肥大,心力衰竭等),肾脏病(肾硬化等)和大血管疾病的危险因素,推荐对癌症患者的血压进行妥善监管。通常降压目标设定为140/90 mmHg,合并有蛋白尿慢性肾病(CKD)和糖尿病(肾衰竭高风险因素)的患者,降压目标设定为130/80 mmHg。

表1:降压目标参考

血管生成抑制剂和多激酶抑制剂会高频率引发高血压,常用于晚期、复发的癌症治疗。尚未有研究明确血压控制和生存预后之间的关系。但是控制血压对心、脑、肾和大血管的损伤,可以让抗癌治疗得以持续。

症状和发生机制

高血压通常无自主症状,抗癌药物治疗过程中可能导致血压突然升高,此时感觉头痛、疲乏。血管生成抑制剂通过抑制血管内皮生长因子(VEGF)抗肿瘤。激酶抑制剂通过抑制VEGFR、RAF、RET等通路抗肿瘤。抑制VEGF信号传导的药物均具有高频引发高血压的风险。VEGF通过一氧化氮(NO)参与血管生成,抑制VEGF可以抑制NO合成酶,当NO含量下降可以抑制血管内皮细胞增殖,导致血管壁变薄,血管抵抗性增强,血压随之上升。

发生时间和过程

表2:常用靶向药物临床试验监测到的高血压发生率

尽管高血压的发生率因药物不同及给药剂量而变化,除乐伐替尼外,其他靶向药物引起Grade3或以上高血压的发生率约为5~20%。有迹象表明黄种人的发生率高于白种人。药物性高血压的发生通常在治疗开始后相对较早的时间段。瑞格菲尼造成的高血压发生于给药后2个月内,贝伐单抗在开始给药至持续治疗期间的任何时间都可能发生,雷莫卢单抗给药后发生高血压的中位时间为1个月。也就是说,从给药后早期开始到用药期间内都可能出现高血压,应全程监测患者血压。

Grade评级

参考CTCAE v4.0标准的评级。

表3:高血压Grade评级

相关化疗方案

血管新生抑制剂:贝伐单抗        雷磨卢单抗        阿柏西普

激酶抑制剂:瑞格菲尼    索拉菲尼     舒尼替尼    乐伐替尼

对策

根据各药物说明书和指南总结。

表4:高血压的抗癌药物处理

与高血压治疗指南的降压目标一致,使用降压药物的标准临界点为Grade2(收缩压140~159 mmHg或舒张压90~99 mmHg)。如果在服用降压药物后仍出现Grade3的高血压,推荐增加降压药物的种类或更换其他药物。关于使用何种降压药物,尚未对VEGF抑制剂引发的高血压进行过对照研究,各降压药之间的推荐程度也没有明显差异。血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)同时可以预防VEGF被抑制后引发的蛋白尿,推荐上述药物用于没有严重高血压的患者。钙(Ca)通道拮抗剂有强降压效果,并可减少由VEGF抑制剂诱导的一氧化氮信号传导损失而引起的血管平滑肌细胞收缩的作用。但是,盐酸地尔硫卓等非二氢吡啶类钙通道拮抗剂有可能抑制细胞色素P450(CYP)3A4,从而导致被CYP3A4代谢的多激酶抑制剂的血药浓度升高,因此推荐使用对CYP3A4抑制作用较低的二氢吡啶类Ca通道拮抗剂,如氨氯地平、硝苯地平。由VEGF抑制剂导致的高血压具有可逆性,靶向药物停药或减量给药后大多数高血压都能得到缓解。

管理要点

在VEGF抑制剂给药前,对心血管进行全面评估,针对给药早期阶段发现高血压征兆和治疗过程中出现的高血压,均可考虑介入降压药物控制血压。虽然VEGF抑制剂引起高血压的机制并不十分明确,但要注意危险因素:有高血压既往史的,使用包括抗VEGF抑制剂的联合方案的,年龄65岁以上的,吸烟和高血脂的。

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