非小细胞肺癌IV期的治疗

作者：Rogerio C Lilenbaum, MD, FACP

美国耶鲁大学癌症中心

非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌的85%至90%。其余的10%到15%是小细胞肺癌。在考虑治疗时，这一区别很重要。

本文将讨论IV期NSCLC的治疗，其中癌症已经扩散(或转移)到初始位置以外。IV期NSCLC包括已经扩散到胸部以外的区域(如大脑)的癌症，还包括由癌症引起的肺部积液(称为恶性胸腔积液)的患者。

IV期非小细胞肺癌不能治愈，但是治疗可以减轻疼痛，缓解呼吸并延长生活质量。

个性化治疗

对非小细胞肺癌(NSCLC)的生物学和遗传学的深入理解使得人们认识到，治疗取决于癌症患者个人及其特征，可能需要不同的治疗方法。

在许多情况下，医生可以通过分析肿瘤中的DNA来识别特定的遗传异常(突变)。为解决这些异常而专门开发的新疗法被称为靶向疗法，如果癌症已经扩散到肺外的某个地方，则在某些患者中可能会选择手术。

通常，IV期NSCLC的治疗涉及使用多种不同的疗法，关于使用哪种疗法的决定取决于您的情况(包括您的年龄，病史，整体健康状况和喜好)以及癌症的特征以及在何处以及广泛扩散，治疗的目的是延长生存期，缓解症状并改善或维持生活质量。

靶向治疗

靶向疗法描述了当存在特定异常时会干扰癌症生长和扩散的疗法。这些疗法的作用方式不同于标准化学疗法。

为了了解您是否可以从靶向治疗中受益，我们在实验室中分析了肿瘤样本(通过手术或活检获得)，以寻找某些异常(突变)。对您的肿瘤进行检查(或在某些情况下，对血液进行检查)可以确定您的癌症是否属于可能对靶向治疗有反应的类别之一：

表皮生长因子受体(EGFR)突变– EGFR是一种蛋白质，有时具有特定的突变，可以刺激癌症的生长和扩散。如果发现此突变，通常使用靶向疗法代替标准化疗。这类人通常接受一种称为酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的药物治疗。首选的TKI是osimertinib(品牌名称：Tagrisso)，但也可以使用其他的。TKI最常见的副作用是皮疹和腹泻。

间变性性淋巴瘤激酶(ALK)基因异常– ALK基因与另一个基因的异常融合(组合)可以驱动某些非小细胞肺癌(NSCLC)的生长。Alectinib(商品名：Alecensa)是一种靶向药物，在这种情况下可能比标准化疗更有效。以类似方式起作用的其他药物可能是合适的替代品。艾乐替尼一般耐受性良好，但会引起便秘和肌痛。

ROS1异常– 另一组NSCLC患者中存在ROS1基因异常。已发现克唑替尼(商品名：Xalkori)在该组的许多人中也有效。

其他特定异常(例如HER2，BRAF，RET，TRK，MET或KRAS基因的突变)可能适用于特定的靶向治疗，并且正在鉴定其他突变。在某些情况下，如果您的肿瘤包含以下异常之一，则可能要考虑参加新药的临床试验。

如果您最初使用靶向药物治疗无效，或者您最初有反应然后疾病进展，那么医生可能会建议您使用化学疗法治疗。其他靶向疗法也正在研究中。

免疫治疗

如果您没有使您成为靶向治疗候选基因的突变，那么免疫治疗可能会成为您治疗的一部分。免疫疗法是一种利用人体免疫系统来帮助减缓或阻止癌症生长的疗法。

正在开发各种形式的免疫疗法以帮助身体识别出与体内正常组织不同的肿瘤。这些免疫治疗方法之一是一组称为检查点抑制剂的药物。“检查点”是免疫系统的内置部分，旨在防止其攻击健康细胞。癌症利用此系统来防止机体攻击癌细胞，即使它们是异常细胞。检查点抑制剂作用于人体的淋巴细胞(一种通常参与抵抗感染的白细胞)，以使它们能够识别并消灭癌细胞。在这种情况下使用的主要检查点抑制剂是派姆单抗。

免疫疗法如何纳入您的治疗取决于癌症中存在多少称为“程序性细胞死亡配体1(PD-L1)”的蛋白质。如果水平很高(即蛋白质在您体内超过50%的癌细胞中存在)，您的医生可能会建议单独使用免疫疗法进行初始治疗。如果您的PD-L1表达水平低(即，该蛋白质存在于不到50%的癌细胞中)，或者如果您的癌症进展非常迅速，则可能会使用pembrolizumab以及化学疗法进行治疗。

免疫疗法的副作用与其作用有关，该作用使免疫系统攻击癌组织。这也会影响正常(健康)组织。结果，可能发生多种副作用，包括皮肤反应，结肠炎(结肠发炎)，肺炎(肺部发炎)和内分泌失调，例如甲状腺疾病。

化学疗法

在某些情况下，如果您的癌症在免疫疗法或靶向疗法后进展，则化学疗法可以与免疫疗法一起用作一线治疗。

化学疗法至少可以暂时减缓或阻止癌细胞的生长。它不是每天都用药，而是周期性地用药。化疗周期(通常约21天)是指进行治疗然后使身体从药物的副作用中恢复所需的时间。

大多数初始化学疗法涉及两种化学疗法药物的组合(方案)。最常用的方案包括顺铂(商品名：Platinol)或卡铂(商品名：Paraplatin);或 结合其他几种化疗药物之一。

大多数药物每三周一次通过静脉注射(静脉注射)。

通常建议进行四到六个周期的化疗，具体取决于您对治疗的反应。在许多情况下，如果您对初始治疗有良好的反应，则医生可能建议在四个化疗周期后继续使用一种药物进行治疗。

如果您最初的化学疗法无效，或者您最初有反应然后患有进行性疾病，则医生可能会建议其他疗法，包括免疫疗法，化学疗法或靶向药物。

副作用 - 化疗最严重的副作用是血液计数暂时下降。这会增加感染的风险。给予化疗后，血液计数通常会下降7至14天。在此期间，如果您发冷或发烧(温度高于100.4ºF或38ºC)，应立即致电医生或护士。

还有许多其他副作用，其中包括：

暂时脱发

手指和脚趾麻木(称为神经病)

恶心和呕吐

皮疹

针对老年人和患病者的治疗 - 有些人的健康状况不佳，无法接受上述两种药物的化疗方案，这可能包括年龄较大或患有另一种严重疾病的人。在这种情况下，视情况而定，可以选择使用一种化疗药物(而不是两种)或靶向治疗。这种类型的治疗可以延长生存期并改善生活质量。一种化学疗法的副作用不如使用两种化学疗法时严重。

非小细胞肺癌转移瘤的治疗

在患有非小细胞肺癌(NSCLC)的人中，大脑，骨头和肺部周围区域(胸膜腔)是癌症扩散(“转移”)的常见场所。从肺部扩散到脑部或骨骼的癌症称为转移性肺癌，而不是脑癌或骨癌。在某些情况下，某些扩散区域需要针对转移的特殊治疗。

恶性胸腔积液 — 胸腔积液是位于胸膜腔内，肺与胸壁组织之间的一个口袋中的胸腔积液，该空间通常是空的，尽管它会在晚期肺癌患者中积聚体液。液体推向肺部，使其压缩并阻止肺部在呼吸时完全膨胀。因此，胸腔积液最常见的症状是呼吸急促。

在大多数晚期肺癌患者中，胸腔积液是由癌症引起的。这被称为恶性胸腔积液。

通常建议发展为呼吸急促的人治疗胸腔积液。随着更多液体的积聚，呼吸急促常常恶化。

治疗胸腔积液的最简单方法是将一根小管(导管)插入肺部周围的空间，并使液体排出。之后，将导管拔出。这称为胸腔穿刺术。胸腔穿刺术通常可以在办公室或病房使用局部麻醉进行(即，麻醉插入导管的区域)。

如果液体迅速重新蓄积，这意味着您需要在不到一个月的时间内再次进行胸腔穿刺术，那么建议您采取更积极的治疗方法。这包括留在原处的导管(隧穿导管)或使用某种物质阻止积聚的液体(称为胸膜固定术)。

穿隧导管–某些患者接受的导管留在胸膜腔内并连接到容器。这称为隧道导管。患者(或家庭成员)每天或根据需要使用真空瓶排出液体。通常在一天(门诊)手术过程中插入导管。只要液体继续排出，它就放置数周或数月。与其他治疗相比，导管的优势在于它允许患者及其医生管理医院外的液体收集。

胸膜固定术–治疗恶性积液的另一种方法称为化学胸膜固定术。这涉及排出液体，然后将一种物质(通常是滑石粉)涂到肺表面，这有助于防止液体再次聚集。这种治疗通常在医院进行，需要停留三至五天。它可能与几天的暂时性疼痛和发烧有关。

脑转移瘤 — 脑转移瘤的症状可能包括：

头痛(通常在早晨)

弱点

思路清晰

抽搐(抽搐)

如果您的医生担心脑转移，他或她将下达磁共振成像(MRI)研究或计算机断层扫描(CT)扫描。脑转移的治疗包括放射疗法和减少脑肿胀的药物(类固醇)。

大脑中有一个或少量转移灶的人有时会获得更积极的治疗。这可能包括切除脑部肿瘤的手术。立体定向放射外科手术(也称为伽马刀)是某些患者的替代手术方法。立体定向放射外科手术在少量治疗的情况下，在小范围内使用高剂量的放射线。外科手术和立体定向放射外科手术经常将放射疗法与对整个大脑的放射疗法相结合，以防止癌症在大脑中的再生。

骨转移 - 骨转移是肺癌向一个或多个骨骼扩散的过程，可能导致疼痛或骨折。有几种治疗骨转移的方法：靶向疗法，化学疗法，放射疗法和称为双膦酸盐的药物。

有针对性的疗法或化学疗法通常可以缩小或减慢骨转移的生长，因为这些药物在全身起作用。(请参见上方的“靶向疗法”和“化学疗法”。)

放射疗法可以减轻因转移引起的骨痛。对于因一个或几个区域中的转移而引起严重骨痛的人，此治疗是一个不错的选择。治疗通常在治疗后一周内开始缓解疼痛。与使用X射线类似，以一剂或几剂进行治疗。

可以使用药物(双磷酸盐或地诺单抗)预防与骨转移有关的问题，例如骨折和骨质流失。如果您的护理人员推荐这种治疗方法，则应首先进行任何重要的牙科工作。当这些药物用于治疗骨转移时，下颌骨存在与治疗后完成的牙科工作相关的严重问题的风险。

姑息治疗

IV期肺癌无法治愈。但是，早期将姑息治疗(也称为“舒适护理”)整合到晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗中可以改善生活质量。这可以包括对身体和心理需求以及护理目标的评估。

决定何时停止治疗癌症可能很困难，应该让您以及您的家人，朋友和医疗团队参与进来。结束癌症治疗并不意味着结束护理。当一个人的寿命不可能超过六个月时，经常建议临终关怀。临终关怀护理涉及对个人和家庭需求的各个方面的治疗，包括痛苦的生理方面(例如，缓解疼痛)，心理，社会和精神方面。可以在家中或疗养院或临终关怀设施中进行这种护理，通常涉及多个护理提供者，包括医生，注册护士，护理助手，牧师或宗教领袖，社会工作者和志愿者。

这些提供者共同努力，满足患者和家人的需求，并大大减轻他们的痛苦。您的医疗团队可以为您提供有关临终关怀的更多信息。

临床试验

肺癌的治疗进展要求通过临床试验确定更好的治疗方法，该试验在世界各地进行。临床试验是研究新疗法或已知疗法的新组合有效性的精心控制的方法。询问有关临床试验的更多信息，或在以下位置阅读有关临床试验的信息：

www.cancer.gov/clinicaltrials/

http://clinicaltrials.gov/

有关临床试验常见问题的视频可从美国临床肿瘤学会(http://www.cancer.net/pre-act)获得。